通报一、
翼城县医保定点医药机构2023年违规使用医疗保障基金典型案例
2023年是医疗保障基金监管安全规范年，翼城县医疗保障局选取了2起定点医药机构违规典型案例进行曝光，涉及串换项目收费、超标准收费等违规行为，造成了医保基金损失。广大定点医药机构需严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》，坚决杜绝违法违规行为，促进我县医疗保障事业健康发展。
一、翼城仁爱医院违规使用医保基金案
2023年5月，临汾市医疗保障局开展全市打击欺诈骗保“春季行动”工作时，发现翼城仁爱医院涉嫌违规使用医疗保障基金。经查，该院存在血清间接胆红素测定为计算值，总胆红素减去直接胆红素等于间接胆红素;串换项目收费;不合理收费;超标准收费等违规行为，涉及违规费用18888元。依据《翼城县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(适用于有统筹基金支付的医疗机构)，处理结果如下：追回违规费用18888元，并扣除2倍违约金37776元，共计56664元。
二、河津市脑神经病医院翼城春雷分院违规使用医保基金案
2023年5月，临汾市医疗保障局开展全市打击欺诈骗保“春季行动”工作时，发现河津市脑神经病医院翼城春雷分院涉嫌违规使用医疗保障基金。经查，该院存在将丙类耗材对应成甲类检查费上传医保;艾条灸法、中药熏洗治疗(局部)应按次收费，实际按部位收取费用等违规行为，涉及违规费用41187元。依据《翼城县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(适用于有统筹基金支付的医疗机构)，处理结果如下：追回违规费用41187元，扣除2倍违约金82374元，共计123561元。
2023年12月19日
通报二、
2023年是我市基金监管能力提升年，为贯彻“安全规范用基金 守好人民看病钱”医保基金监管要求，进一步规范定点医药机构使用好医保基金，发挥警示教育作用，现对我市三家定点医药机构违规行为进行通报。
一、2023年 2月28日，山西省医疗保障局飞行检查组在 霍州同德医院检查中发现该医院涉嫌违规使用医保基金。经查 ，存在打包付费、过度检查、重复收费等违规行为，依据《临汾市医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，霍州市医保部门处理结果如下：1. 责令定点医疗机构负责人立即整改违规行为；2.约谈医疗机构相关负责人；3.追回违规费用本金并予以2倍违约金处理。目前，损失的医保基金和违约金已全部追回。
二、2023年10 月21日至23日，国家医疗保障局飞行检查组在 山西德顺源大药房连锁有限公司霍州第二连锁药店检查中发现该药店涉嫌违规使用医保基金。经查， 存在女性医保卡配取男性药品、男性医保卡配取女性药品、成人医保卡配取儿童药品等违规行为。依据《临汾市医疗保险定点零售药店服务协议》相关规定，霍州市医保部门处理结果如下：1. 责令定点零售药店负责人立即整改违规行为；2.约谈定点药店相关负责人；3.追回违规费用本金并予以1倍违约金处理。目前，损失的医保基金和违约金 已全部追回。
三、2023年3月1日，霍州市医疗保障局执法人员 在霍州市瑞康医药有限公司检查中发现该药店涉嫌违规使用医保基金。经查， 存在处方药无处方销售、药品进销存不符等违规行为。依据《临汾市医疗保险定点零售药店服务协议》相关规定，霍州市医保部门处理结果如下：1、责令定点药店负责人立即整改违规行为；2、扣除违规费用本金并予以扣除3倍违约金处理。目前，损失的医保基金和违约金 已全部追回。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，涉及广大人民的切身利益，希望各定点医药机构以案为鉴，举一反三，安全规范使用医保基金。
霍州市医疗保障局
2023年12月15日
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